Névy

Pigmentové névy

Pigmentové névy predstavujú bežné, abnormálne nahromadenie pigmentových buniek v koži alebo na vnútorných orgánoch, ktoré vzniká ako malá vývojová anomália. Bežný Európan má cca 30 pigmentových névov.

Kongenitálne névy

Névy sa vyskytujú niekedy už od narodenia-vtedy hovoríme o vrodených (kongenitálnych) pigmentových névoch. Tie sa niekedy vyskytujú na veľmi nepriaznivom mieste- napr. tvári. V priebehu rastu dieťaťa začínajú byť postupne chlpaté a zhrubnuté, vytvoria sa na nich nerovnosti. Vo zvláštnych situáciáchsú vysoko rizikové a môže sa v nich vyvinúť malígny melanóm, ktorí sa v teréne takéhoto névu ťažko rozpoznáva. Preto je tendencia tieto névy odstraňovať. Správny spôsob odstránenia je potrebné dobre naplánovať, lebo pri jednofázovej excízií vzniká väčšinou dlhá alebo krivoľaká nepriaznivá jazva. Histologický nález kongenitálnych névov je väčšinou úplne normálny –znetvorujúce a agresívne zákroky väčšinou nie sú opodstatnené.

Zaujímavou možnosťou odstránenia kongenitálneho pigmentového névu je sekvenčná excízia. Spočíva v správnom posúdení névu a jeho následnom postupnom excidovaní (vyrezaní). Pri správnom postupe ide o zákrok v 2-3 sedeniach, každé je realizované s odstupom cca 6 mesiacov, výsledkom je jazva, ktorá je dlhá približne ako najväčší rozmer névu.

Ideálnou možnosťou odstránenie kongenitálneho névu je jeho exkochleácia („vyškriabanie“) počas prvého týždňa života dieťaťa. Koža má vtedy zvláštne vlastnosti a tak možno u veľkej väčšiny detí névus pomerne jednoducho odstrániť bez stopy (alebo takmer úplne bez stopy). Vzniká plytká rana, ktorá sa hojí v priebehu pár dní bez jazvy. Zákrok možno takto realizovať približne do konca prvého mesiaca života, ale po prvom týždni postupne stúpa riziko recidívy – návratu névu.

Získané pigmentové névy (PN)

Bežné znamienka pribúdajú v priebehu prvých 30 rokoch života. Potom začnú PN postupne ubúdať. Je možné, že ich pribúdanie súvisí s opaľovaním.

Bežné neškodné névy prekonávajú počas života vývoj: deti majú znamienka ploché, väčšinou tmavé. postupne sa znamienka menia na vyvýšené a trochu bledšie útvary, na tvári potom v priebehu rokov môžu úplne stratiť pigment a môžu na nich rásť chlpy (chybne sa potom označujú ako „bradavice“). Tieto vyvýšené, bledé névy nepredstavujú žiadne zdravotné riziko a ani pri ich poranení nehrozí nebezpečenstvo. V prípade poranenia je však vhodné nechať s odstupom pár týždňov takéto znamienko vyšetriť (pacient si môže myslieť, že ide o znamienko, v skutočnosti to môže byť bazocelulárny karcinóm).

Podozrivé znamienka sa od neškodných odlišujú vlastnosťami, podľa ktorých ich možno spoznať. Tieto vlastnosti sa označujú skratkou ABCDE.

V prípade podozrivého znamienka je potrebné v priebehu pár týždňov realizovať dermatoskopické vyšetrenie, ktoré upresní stav. Nemusí sa jednať o žiadnu abnormalitu, no môže ísť o dysplastický névus alebo (v najhoršom prípade) o malígny melanóm.

Dysplastické pigmentové névy (DPN)

Ide o nie celkom normálne znamienka, ktoré často spĺňajú kritériá „ABCDE“. Väčšina týchto névov je neškodných a v priebehu pár rokov sa ich atypické vlastnosti stratia (stanú sa obyčajnými bežnými znamienkami), ale pri malej časti z nich môže nastať nepriaznivý vývoj a môže v nich narásť malígny melanóm. Navyše u pacientov s väčším množstvom DPN vzniká častejšie malígny melanóm na zdravej koži (bez existencie predchádzajúceho névu). Znamená to, že DPN sú akýmsi ukazovateľom rizikovosti vzniku malígneho melanómu. Preto v prípade vzniku ojedinelého atypického névu je vhodné ho odstrániť a zistiť, či sa skutočne jednalo o DPN, ak má pacient desiatky DPN, je najmä potrebné ho pravidelne kontrolovať.

V prípade zmeny névu ale najmä vzniku nového podozrivého névu je potrebná jeho excízia (práve v takomto prípade ide najčastejšie o malígny melanóm) Definitívna diagnóza dysplastického névu je histologická. Existuje rôzny stupeň dysplázie (nízky alebo vysoký) a toto posúdenie je subjektívne, preto je potrebné rátať pri výsledkoch s istou chybovosťou a hodnotiť ich opatrne. Na druhej strane je možné dermatoskopickým vyšetrením veľmi dopredu predpovedať, či sa jedná o dysplastický névus alebo dokonca malígny melanóm. Výsledok histologického vyšetrenia nemá dermatológa prekvapiť a mal by byť v cca 90% v súlade s výsledkom dermatoskopického vyšetrenia. Mnohopočetné odstraňovanie pigmentových névov s odôvodnením, že vyzerajú nebezpečne pri následnom normálnom histologickom závere je neodôvodnené a nesprávne.

Odstraňovanie pigmentových névov

Dermatoskopickým vyšetrením možno veľmi presne určiť, či je névus rizikový alebo nie. Podľa nálezu možno potom rozhodnúť o jeho odstránení zo zdravotnej alebo nezdravotnej indikácie. O zdravotnú indikáciu ide, ak je PN podozrivý. V takomto prípade je na prvom mieste bezpečnosť a zdravie, kozmetický efekt je nepodstatný (hoci je samozrejme na mieste snažiť sa dosiahnuť čo najlepší). Nezdravotná indikácia vzniká, ak PN pacientovi prekáža a nie je nebezpečný. Tu je výsledný efekt dôležitý a napr. u pacienta s keloidnými jazvami je potrebné odstránenie dobre zvážiť.

Rozsah odstránenie PN

PN bez atypie možno po správnom posúdení odstrániť viacerými spôsobmi.

1. jednoduchá kompletná excízia. Névus sa vyreže a rana sa zašije vhodným spôsobom. Excízia aj prípade, že je névus atypický (nie je podozrenie, že ide o malígny melanóm), môže mať tesné okraje, pre dĺžku jazvy platí, že predstavuje 3.5-násobok šírky névu. V prípade malígneho melanómu sa dodržiavajú širšie okraje excízie a jazva môže byť oveľa dlhšia. Riziko recidívy névu (zopakovania sa v jazve) je cca 4 %. Materiál na histologické riešenie je v dobrej kvalite a umožňuje správne posúdenie névu.
2. žiletková excízia (shave-excízia). Často (v závislosti od typu névu a jeho lokalizácie), je možné odstrániť névus plošným zrezaním. Ide o často používanú techniku v Nemecku. Névus sa zreže  v jeho spodnej úrovni (technika je náročná na schopnosť lekára určiť jeho hĺbku, musí ísť o skúseného dermatoskopistu) . Následné drobné krvácanie sa zastaví niektorým vhodným spôsobom. Ideálne možno ošetriť spodinu po excízii CO2 laserom, ktorý zastavuje krvácanie a stimuluje spodinu rany k rastu. Vďaka tomu nemá 30% pacientov žiadnu stopu po excízii, zvyšok má stopu minimálnu. Výhodou metódy je dobrá vzorka na histologizáciu a výborný kozmetický efekt, ako nevýhodu uvádza literatúra riziko recidívy cca 8%, podľa mojich skúseností je riziko nižšie. V kombinácii s ošetrením CO2 laserom považujem metódu za najlepšiu z hľadiska kozmetického efektu. Rany po ošetrení sú minimálne, hoja sa v priebehu dní, nebolia, možná je krátka sprcha od prvého dňa a nie je potrebné robiť žiadne zvláštne ošetrenie.
3. Priebojníková excízia sa realizuje priebojníkom, ktorým sa vyreže útvar. Následne sa koža zašije alebo sa nechá zhojiť bez stehu. V prípade drobných útvarov necháva dobrý efekt. Vzorka na histologické vyšetrenie je dobre posúditeľná. Pri veľkých priemeroch je kozmetický efekt pomerne zlý a osobne preferujem excíziu.
4. Laserová excízia. Je problematická, lebo neumožňuje odber materiálu na histologické vyšetrenie a tým vylúčenie prípadnej chyby v posúdení névu. Celkom vzácne dochádza k prípadom, že pacient má recidívu v takejto jazve a po reexcízii za zistí, že má napr. malígny melanóm. V takomto prípade je ťažké posúdiť, či sa jedná o chybné posúdenie névu alebo náhodu. Preto preferujem shave excíziu s následným ošetrením spodiny névu CO2 laserom, ktorá má identicky dobré výsledky a navyše mám k dispozícii vzorku na histologické vyšetrenie. V prípade, že má pacient pocit, že jeho znamienko nie je normálne, je potrebné aby si ho nechal v horizonte týždňov dermatoskopicky vyšetriť.