Vitiligo

Vitiligo predstavuje častú poruchu pigmentácie. Podľa odhadov ním trpí asi 1% populácie. Nie sú rozdiely v postihnutí medzi ľudskými rasami a nie je rozdiel medzi postihnutím žien a  mužov (hoci vitiligo predstavuje väčší kozmetický problém pre ženy a  preto môže vznikať dojem, že ním trpia častejšie). Najčastejšie vzniká medzi desiatym a  tridsiatym rokom života. Asi 20% pacientov s  vitiligom má rovnako postihnutého prvostupňového príbuzného (rodič, dieťa alebo súrodenec). Prvostupňoví príbuzní človeka s  vitiligom majú 7-10-násobne vyššie riziko vzniku vitiliga ako ostatná populácia.

Čo je vitiligo

Vitiligo je získaná porucha pigmentácie. Existujú aj iné príčiny depigmentácie (zníženia alebo straty pigmentu na koži a  slizniciach), nie každá bledá škvrna na koži je vitiligo. V  prípade, že je postihnutá koža, na ktorej rastú vlasy alebo chlpy, môžu aj tieto úplne stratiť pigmentáciu. Tento jav sa nazýva polióza.

Ako vzniká vitiligo

Presná a jediná príčina vzniku vitiliga nie je známa. Pravdepodobne ide prostredím vyprovokované ochorenie, ktoré sa vyskytuje u  geneticky citlivých jedincov. Existuje niekoľko teórií o  vzniku vitiliga, najčastejšie sa uvádza autoimunitná teória, podľa ktorej telu vlastná imunita ničí pigmentové bunky. Pre túto teóriu svedčí aj fakt, že sa u  pacientov s  vitiligom častejšie vyskytujú aj iné autoimunitné choroby – napr. autoimunitný zápal štítnej žľazy. Existujú aj iné teórie vzniku vitiliga, ktoré nemajú nič spoločné s  imunitnou reakciou a  vysvetľujú napr. vznik asymetrického vitiliga. Najčastejšie sa vitiligo vyskytuje u  inak zdravých ľudí.

Ako vyzerá vitiligo

Vitiligo sú nezapálené, bledé, dobre ohraničené škvrny na koži a/alebo slizniciach, môže sa pri ňom vyskytnúť polióza. Škvrny sa obyčajne v  určitých obdobiach zväčšujú a  môžu vytvárať mapovité ložiská depigmentácie. Koža obyčajne nebýva zapálená, ani sa neolupuje. Typické sú určité miesta výskytu vitiliga: tvár (najmä okolie očí a  úst), ruky, nohy, genitál. Vitiligo sa však môže vyskytnúť na ktoromkoľvek mieste tela a  jeho rozmiestnenie nemusí byť stranovo symetrické.

Priebeh

Rast vitiliga nemožno predpovedať. V  období nestability (tzn. rastu vitiliga) sa môže nález rýchlo šíriť. Naopak, stabilné vitiligo ostáva roky rovnaké a  dokonca niekedy spontánne pigmentuje. V  prípade nestabilného vitiliga možno očakávať vznik vitiliga na miestach poškodenia kože: pri mechanickom poranení, popálení (napr. aj laserom pri epilácii), pri odrení kože, pri spálení sa na slnku alebo dokonca aj v  terapeutickej kabíne pri liečbe samotného vitiliga.

Vyšetrenie pacienta s vitiligom

Diagnóza vitiliga je možná väčšinou na základe klinického vyšetrenia kompetentným lekárom. Pre súčasný výskyt vitiliga a  iných autoimúnnych ochorení sa odporúča orientačné laboratórne vyšetrenie: stanovenie TSH, antinukleárny faktor a vyšetrenie krvného obrazu. Často je realizované lekárom podstatne podrobnejšie vyšetrenie, hodnota prípadných ostatných nálezov a ich vzťah k vitiligu je nejasný. Niekedy sa indikuje vyšetrenie na vylúčenie tzv. fokálnej infekcie (prakticky väčšinou stomatologické a  otorinolaryngologické vyšetrenie). Následne indikované odstránenie krčných mandlí alebo ošetrenie zubného fókusu infekcie môže mať u niektorých pacientov význam. Rozsiahle vyšetrovanie, ktorého účelom má byť zistenie príčiny spravidla nič neprinesie.

Liečba vitiliga

Ochranný UV faktor

Nejde o liečbu v pravom zmysle slova, skôr o  kozmetické riešenie. U  pacientov so svetlou kožou môže systematická aplikácia ochranného faktoru zabrániť opáleniu zdravej kože a  tým znížiť nápadnosť vitiliga. Dobrým dôvodom na používanie ochranných prostriedkov proti UV žiareniu je aj možnosť nárastu nestabilného vitiliga pri spálení sa na slnku (v rámci Koebnerovho fenoménu).

Krycí make-up

Na prekrytie vitiliga sa používajú špeciálne, tzv. klinické make-upy. Odtieň je možné presne doladiť.

Lokálne kortikoidy

Na liečbu obmedzených plôch je možné použiť lokálne kortikoidy. Pomerne dobre reagujú na liečbu prejavy na tvári a  krku, na nohách a rukách je liečba tiež možná, na prstoch je väčšinou neúčinná. Problematickou je dlhodoborsť liečby a  kortikoidy musí indiovať lekár, keďže práve na tvári je riziko vzniku nežiaducich účinkov výrazné. Aplikácia nesmie byť trvalá a  využívajú sa špeciálne tzv. intermitentné režimy, ktoré umožňujú liečiť bezpečne. Výber preparátu je dôležitý a  nie všetky kortikoidy sú na túto liečbu vhodné. Nástup repigmentácie trvá viac mesiacov. Tmavší pacienti reagujú na liečbu lepšie ako svetlí.

Lokálne imunomodulátory (TIM -pimecrolimus a  tacrolimus)

V literatúre sa vyskytujú údaje o  účinnosti TIM. Zdá sa, že najúčinnejšie sú, ak sa používajú súčasne s  fototerapiou. V  súčasnosti sa táto kombinácia nepoužíva, predpokladá sa totiž, že zvyšuje riziko rakoviny kože. Ako sólo liečbu možno TIM použiť, na Slovensku však nie je táto indikácia použitia lieku registrovaná a  zdravotná poisťovňa ho preto v  tejto indikácii nehradí.

Lokálny kalcipotriol

V literatúre sa vyskytujú údaje o  účinnosti kalcipotriolu. Možno ho použiť súčasne s fototerapiou alebo lokálnym kortikoidom. Použitie je limitované plochou a  celkovou spotrebou prípravku. U  niektorých pacientov má dobrý efekt. Na Slovensku nie je táto indikácia použitia lieku registrovaná.

Pseudokataláza

Ide o analóg telu vlastného enzýmu, ktorý znižuje oxidatívny stres (ktorý je podľa jednej z  teórií považovaný za príčinu vzniku vitiliga). U niektorých pacientov vedie k  zlepšeniu alebo zastaveniu progresie ochorenia.

Systémova liečba kortikoidmi

Celková liečba kortikoidom je problematicky akceptovaná, keďže má pravidelne vedľajšie účinky. V prípade rýchlo sa šíriaceho vitiliga môže krátkodobé opakované podanie liečby (tzv. pulzná liečba) zabrániť rýchlemu šíreniu ochorenia.

Fototerapia PUVAS

Ide o celkové podanie alebo lokálnu aplikáciu lieku, ktorý umožňuje, aby inak neúčinné UVA žiarenie malo potrebný efekt. Celková liečba môže byť spojená so žalúdočnou nevoľnosťou, pri lokálnej aplikácii (pri obmedzenom rozsahu ochorenia) tento efekt nie je, vznikajú ale po okraji ložísk vitiliga kozmeticky rušivé hyperpigmentácie na zdravej koži. V  priebehu liečby je možné pacienta „pripáliť“ ako pri nadmernej expozícii slnku. Metóda umožňuje čiastočnú repigmentáciu u  cca 80% pacientov, úplnú repigmentáciu má však len asi 20% liečených. Nevýhodou je potreba dochádzať na pracovisko, kde je žiarič obyčajne 2-3-krát týždenne a  počet sedení sa pohybuje obvykle nad číslom 100. Takýto vysoký počet ošetrení nie je potom možné v  priebehu života opkovať a  je potrebné rátať s  doživotne vyšším rizikom nemelanómovej rakoviny kože (týka sa najmä celkovej PUVA) a  potrebou ochrany proti UV žiareniu.

Fototerapia NBUVB (311 nm)

Ďalšia forma fototerapia, v  súčasnosti považovaná za bezpečnejšiu a  účinnejšiu ako PUVA. Počet sedení je podobný, riziko rakoviny kože podstatne nižšie, frekvencia ošetrenia je 3-5-krát týždenne. V  štúdiách sa javí učinnejšia ako PUVA a  možno ju aplikovať u  detí. Podľa jednej o  štúdii 53% liečených detí malo viac ako 75% repigmentáciu plochy vitiliga. Možné je pokúsiť sa o  liečbu. Ak liečba nezaberá počas 6 mesiacov, nie je ju vhodné ďalej podávať.

Excimerový laser alebo excimerové lampy

Ide o  cielenú lokálnu liečbu vitiliga obmedzenú na potrebnú plochu. Podlieha v  ostatnom čase intenzívnemu skúmaniu, lebo poskytuje v  porovnaní s  ostatnými metódami rýchlejšie a  lepšie výsledky bez potreby celotelovej aplikácie a  tak vznikajúceho rizika rakoviny kože. Ide o  podobné žiarenie ako pri NBUVB, intenzita žiariča je však silnejšia a  množstvo dopravenej energie do kože za jednotku času oveľa väčšie. Liečba sa aplikuje 3x týždenne.

Transplantácia autológnych melanocytov alebo atológnych kožných štepov. Chirurgická liečba je možná. Existujú techniky odberu tkaniva, ktoré minimalizujú riziko jazvenia odberovej plochy. Pigmentácia po transplantácii vzniká v  priebehu niekoľkých nasledujúcich mesiacov. Najväčším problémom chirurgickej liečby je jednak jej technická náročnosť (ak sa používajú špeciálne šetrné- napr. sukčné aparáty na odber tkaniva) a možnosť vytvorenia nového vitiliga na odberovej ploche prostredníctvom Koebnerovho fenoménu.

Vitiligo predstavuje zdĺhavý a pre pacienta aj lekára väčšinou frustrujúci problém. Napriek tomu býva v istých lokalitách a u určitých pacientov dobre ovplyvniteľný, preto má význam pokúsiť sa o jeho riešenie.